S STORY
탁월한 로봇수술 실력으로
환자의 삶의 질을 업그레이드 한다
세계에서 두경부암 로봇수술을 가장 많이 집도한 최고 실력자, 고윤우 교수
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후이개 절개를 이용한 로봇 경부절제술 등 끊임없이 새로운 수술법에 천착하는 이유에 대해 고윤우 교수(이비인후과)는 “천성인 것 같다”는 말로 정리했다. 그리고 그런 생각의 발원은 “환자가 내 가족이라는 생각으로 좀 더 열심히 수술하고, 수술 후의 환자에 대해 더 신경을 쓰려는 사명감에서 나온 것”이라고 설명했다. 그가 개발한 수술법들은 미국 의학 교과서에 실렸고, 유럽의 의사들은 관심을 표하며 배우기 시작했다. 수술 결과가 너무 좋기 때문이다. 세계에서 두경부암 로봇수술을 가장 많이 집도한 고윤우 교수는 치료가 어려워도 희망적인 결과들이 나오고 있으니 포기하지 말라고 환자들에게 당부했다.
에디터 이나경 포토그래퍼 최재인
여느 암의 이름과 달리, 두경부암은 어디에 생기는 암인지 곧장 알아차리기 어려운 것 같습니다.
두경부는 한글로 풀면 머리(두부)와 목(경부)이고, 영어로는 Head & Neck입니다. 위치로 보면 뇌 아래부터 쇄골 위까지 영역에 생기는 모든 암을 말합니다. 입안을 말하는 구강, 소리를 내는 후두(성대), 코와 목과 연결되어 공기와 음식물이 지나가는 인두, 침샘, 혀, 코 안을 말하는 비강 등이 두경부에 포함되지요. 인두는 코 뒤쪽의 비인두, 혀뿌리와 편도가 속하는 구인두, 식도와 연결되는 하인두로 나뉩니다. 두경부에는 갑상선도 포함됩니다. 이름도 어렵고 종류도 다양해서 두경부암을 이해하기는 쉽지 않습니다. 이렇게 귀, 코, 목과 관련된 암을 모두 합치면 우리나라 전체 암 발생에서 6위를 차지합니다.
두경부암에 대해 일반인들이 오해하고 있거나 주의해야 할 점은 무엇인가요?
한 후두암 환자의 경우, 후두 전체를 적출해야 하는 상황이었습니다. 그런데 환자와 가족은 목소리를 살리기 위해 후두를 꼭 살려달라고 하셨습니다. 부분 절제를 하면 그분의 경우는 목소리도 안 좋고, 음식물을 섭취할 때 콜록거리고, 기침 사레가 들리거나 폐렴이 오기 쉽습니다. 후두를 적출하고 인공후두를 하면 겉으로 구멍이 보이긴 해도, 충분히 가려지고 편하게 대화할 수 있는 데다가 앞서 말한 부작용도 없고요. 중요한 것은 암 치료가 먼저라는 점, 그다음에 삶의 질을 생각해야 한다는 점입니다. 두 번째로 지적하고 싶은 것은 인유두종바이러스 양성을 잘못된 성생활로 곧장 연결시키는 분들이 있는데, 그것은 다분히 오해입니다. 80-90%가 양성인 우리나라의 경우, 전문가들은 우리나라의 문화적 요인을 지적합니다. 술자리에서 술잔 돌리기, 립스틱 바꿔 바르기, 식탁에서 찌개 같이 먹기 등등의 일상을 통해 바이러스의 감염이 상시적으로 일어납니다. 암 예방을 위해 이제 이런 문화는 달라져야 합니다.
두경부암의 발생 추이는 어떤가요? 특별히 주목할 만한 부분이 있나요?
우리나라 두경부암에서 요즘은 인유두종바이러스(HPV) 관련 암의 증가가 눈에 띕니다. HPV 양성이 나온다고 해서 모두 암이 되는 건 아닙니다만, 그 바이러스와 내 몸의 어떤 유전자가 반응을 일으켰을 때 암이 생기는 것으로 보고 있습니다. 국내에서는 여성의 경우 국가 지원으로 HPV 예방접종을 하고 있는데, 구인두암 예방을 위해서는 남녀 모두 접종해야 한다고 봅니다. 두 번째 특징으로는 여성에서 두경부암이 증가하고 있다는 겁니다. 후두암과 구인두암 환자가 늘고 있고, 세계적인 추세이긴 하지만 우리나라 역시 구강암 발생률이 크게 늘었습니다. 아무래도 젊은 나이에 흡연을 시작하는 게 문제가 아닌가 짐작해봅니다.
젊은 나이의 두경부암이 증가 추세라니 놀랍습니다. 어떤 특징이 있나요?
30대 초반의 한 여성은 혀에 종괴가 생겨 찾아왔는데, 이미 림프절 전이까지 상당히 진행된 상태였습니다. 이때 환자는 임신 중이어서, 출산 후 혀를 모두 절제했습니다. 이렇게 젊은 나이에 발생한 구강암은 매우 진행된 상태에서 발견되고, 재발도 잦습니다. 구강암의 원인으로 흡연이나 음주가 지적되지만, 이런 젊은 환자를 보면 그보다는 유전적인 문제나 돌연변이 쪽을 의심하게 됩니다. 경우에 따라서는 암이 처음에 혀에 생겼다가 잇몸, 후두 등 다발성으로 생기기도 합니다. 입안 허는 일이 지속된다, 딱딱한 게 생겨서 커지는 양상이다 같은 증상이 있는데 2-3주 지나도 변화가 없다면 반드시 이비인후과 내원이 필요합니다.
두경부암 수술은 워낙 조밀한 공간에서 이루어져서 매우 까다로울 것 같습니다. 새로이 수술법까지 개발하신 이유가 궁금합니다.
두경부에는 말하고 숨 쉬고 음식을 삼키는 기능을 하는 장기들이 모여 있고, 이 부위에 암이 생기면 치명적입니다. 일례로 편도암이나 혀뿌리에 생긴 암을 제거해야 하는 상황이라면, 입을 벌려도 혀의 뒤쪽은 굽어져 있기 때문에 아예 보이지 않습니다. 현재는 로봇수술이 보편화되어 입안으로 로봇 팔을 넣어 절제가 가능하지만, 전에는 턱뼈를 열어 암을 제거했습니다. 게다가 편도, 혀뿌리, 구강, 후두에 암이 있는 환자들은 임파선청소술도 해야 합니다. 임파선 전이가 두경부암 환자의 예후를 크게 좌우하므로 임파선청소술은 더 철저하게 해야 합니다. 문제는 목에 수술 흔적이 남는 걸 환자들이 매우 꺼린다는 거지요. 그래서 고민하다가 세계 최초로 후이개 절개를 이용한 로봇 경부절제술을 개발했습니다. 후이개 절개는 귓바퀴 뒤쪽을 절개함으로써 수술 후 머리카락으로 흉터가 가려집니다. 게다가 목의 림프액의 흐름을 방해하지 않아 림프 부종도 거의 생기지 않기 때문에 환자 만족도가 매우 높습니다.
두경부암 로봇수술 실력은 타의 추종을 불허하는 수준입니다.
개인적으로 두경부암 로봇수술을 3,500례 이상 집도해서 세계에서 가장 많이 했습니다. 이비인후과 전체로도 4,500례 정도라 이 또한 세계 최고 기록입니다. 두경부 쪽은 해부학이 어려워 다른 외과 선생님들도 가끔 참관하시면 혀를 내두를 정도로 복잡합니다. 신경, 혈관, 근육이 굉장히 얽혀 있는 구조물이라 난도가 꽤 높은 편이지요. 하지만 꾸준히 환자를 치료하고 트레이닝을 통해 실력을 키워갑니다. 이제는 세브란스 이비인후과 교수들의 수술 실력이 거의 동급으로 올라왔다고 생각합니다. 요즘 목 수술은 거의 100% 단일공 로봇수술로 진행합니다. 하나의 통로로 정교한 3개의 로봇팔이 들어가 좁은 공간에서 정밀한 수술이 가능합니다. 당연히 침습 부위가 적어 환자는 빠르게 회복될 수 있고요. 연세암병원 두경부암센터는 세계에서 가장 많은 단일공 경구강 로봇수술 기록과 탁월한 성적을 보유하고 있습니다.
복잡하고 어려운 두경부암 분야를 선택하신 이유가 궁금합니다. 또 후배들에게는 어떤 점을 강조하시는지요?
레지던트 3년 차 말에 목 수술에서 무혈 수술의 대가 최은창 교수님을 만나게 되었습니다. 그때 교수님의 수술 보조를 하면서 너무 깔끔하게 수술하시는 모습에 완전히 반했습니다. 교수님께서 기회를 주셔서 수술 메스를 잡았던 그 첫 순간의 느낌은 지금도 잊지 못하지요. 제가 로봇수술을 구상하고 디자인할 때도 적극적으로 수용하고 의견을 주셔서 정말 많은 도움을 받았습니다. 후배들에게는 이비인후과 의사는 ‘외과의사’라는 점을 강조합니다. 두경부암 환자들은 암 치료 후에 발음도, 음식 먹는 것도 불편해지고, 외관이 변하기도 합니다. 그만큼 두경부암 전문의는 환자를 위해 어떤 수술을 해야 할지 고민해야 합니다. 그 생각과 사명감을 가져야 합니다. 제가 꾸준히 새로운 수술법을 개발하면서 환자 만족도를 높이려는 이유도 그 맥락에서입니다.
두경부암에서는 유전적인 문제나 돌연변이, 수술이 잘됐음에도 재발하는 이유 등
밝혀야 할 문제들이 아직 많습니다. 워낙 변이가 많은 것으로 유명한
두경부암의 기전을 밝히기 위한 연구들이 필요한 이유입니다.
세브란스 이비인후과의 역량 있는 교수진들이
수술받은 암 환자들을 추적 관찰하면서 연구에 집중하고 있습니다.
명의의 특강
구인두암
암 제거와 기능 보존, 맞춤형 치료로 두 마리 토끼 잡기!
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편도, 혀뿌리 등 목 안쪽에 생기는 구인두암은 분명 두려운 병이지만, 정확히 진단하고 적절히 치료하면 좋은 결과를 기대할 수 있는 경우가 많다. 전문적인 평가와 충분한 상담을 통해 자신에게 맞는 치료를 선택하는 것이 중요하다.
글 고윤우 교수(이비인후과)
입을 크게 벌리고 거울을 보면 목젖과 편도, 혀의 뒤쪽 일부가 보인다. 우리가 흔히 ‘목 안쪽’이라고 부르는 이 부위 가운데 편도, 혀뿌리, 연구개, 인두 뒷벽을 포함하는 영역을 의학 용어로 ‘구인두’라고 한다. 구인두에 암이 생기면 단순히 암을 없애는 것만으로 치료가 끝나지 않는다. 치료 후에도 잘 먹을 수 있는지, 말을 잘할 수 있는지, 숨 쉬는 데 문제가 없는지, 침 분비나 미각은 어떤지, 목의 움직임과 외모에 어떤 영향을 미치는지 등을 함께 고려해야 한다. 따라서 구인두암의 치료 목표는 암을 정확히 치료하는 동시에 환자가 최대한 일상생활을 회복할 수 있도록 돕는 것이다.
흡연, 음주, 인유두종바이러스
구인두암을 포함한 두경부암의 대표적 위험인자로 흡연과 음주가 잘 알려져 있다. 담배와 술은 입안과 목 점막에 반복적인 손상을 주고, 오랜 시간이 지나면서 암 발생 위험을 높인다. 특히 흡연과 음주를 모두 즐기는 사람은 그 위험이 더욱 크다. 최근에는 또 하나의 중요한 원인이 알려졌다. 바로 인유두종바이러스(HPV)다. HPV 관련 구인두암은 전통적인 흡연 및 음주 관련 구인두암과는 조금 다른 특징을 보인다. 상대적으로 젊은 연령에서 발견되며, 목에 만져지는 림프절 전이로 처음 병원을 찾는 경우도 많다. 또한 같은 구인두암이라도 HPV 관련 암은 치료 반응과 예후가 비교적 좋은 편이다.
HPV 양성 구인두암의 경우, 치료 강도를 줄여도 같은 치료 성적을 유지하면서 부작용을 줄일 수 있을지에 관한 연구가 전 세계적으로 활발히 진행되고 있다. 치료 후 오래 생존하는 환자가 많아지면서 삼킴 장애, 구강 건조, 치아 문제, 턱뼈 합병증, 목의 섬유화 같은 장기 후유증을 줄이는 것이 중요한 과제가 되었기 때문이다. 하지만 현재 시점에서 모든 HPV 양성 구인두암 환자에게 치료를 약하게 하는 것은 안전하지 않다. 치료 강도를 낮췄을 때 암 조절률이나 생존율이 떨어질 수 있기 때문이다. 따라서 치료 강도 완화는 환자의 위험도를 매우 신중하게 평가하고, 충분한 근거가 있는 치료 계획 안에서 시행해야 한다.
목의 통증이나 이물감, 또는 혹이 느껴진다면
구인두암 초기에는 증상이 뚜렷하지 않을 수 있다. 편도나 혀뿌리는 입을 벌려도 잘 보이지 않는 깊은 위치에 있기 때문에 작은 병변은 쉽게 놓칠 수 있다. 실제로 구인두암은 목에 혹이 만져져 병원을 찾았다가 발견되는 경우가 적지 않다. 암이 처음 발생한 부위보다 목 림프절 전이가 먼저 눈에 띄는 것이다. 한쪽 목에 만져지는 혹, 한쪽 편도만 커져 보이는 경우, 목 안의 이물감, 삼킬 때 통증, 귀로 뻗치는 통증, 피 섞인 가래, 설명되지 않는 체중 감소, 입 냄새, 입을 벌리기 어려움 등의 증상이 2-3주 이상 계속된다면 이비인후과 진료를 받아보기를 권한다. 감기나 편도염처럼 시작했더라도 잘 낫지 않거나 한쪽만 증상이 계속된다면 단순 염증으로 넘기지 않는 것이 좋다. 목의 혹도 마찬가지다. 성인에서 목 림프절이 2-3주 이상 지속되거나 점점 커진다면 검사가 필요하다. 통증이 없다고 안심할 수는 없다. 암의 림프절 전이는 오히려 아프지 않게 만져지는 경우도 많다.
암의 위치와 범위, HPV 관련성 확인
구인두암 진단은 이비인후과 진찰에서 시작된다. 입안과 목 안을 관찰하고, 필요하면 내시경으로 편도, 혀뿌리, 후두, 하인두까지 자세히 확인한다. 그리고 의심되는 병변이 있으면 조직검사를 시행한다. 목 림프절이 커져 있는 경우에는 초음파 유도하 세침흡인검사나 조직검사를 시행하기도 한다.
암이 확인되면 CT, MRI, PET-CT 같은 영상검사를 통해 암의 범위와 림프절 전이 여부, 전신 전이의 가능성 등을 평가한다. 구인두암에서는 암이 편도나 혀뿌리에 국한되어 있는지, 주변 근육이나 후두개, 연구개, 턱뼈 주변 구조로 퍼졌는지, 목 림프절 전이가 어느 부위에 어느 정도 있는지 등을 살핀다.
최근 구인두암 진단에서 중요한 검사 중 하나는 p16 면역염색이다. p16은 HPV 관련성을 추정하는 데 널리 사용되는 표지자다. HPV 관련 구인두암은 일반적인 구인두암과 병기 체계 및 예후 평가가 다르기 때문에, p16 또는 HPV 상태 확인은 치료 계획을 세우는 데 매우 중요하다.
암은 깨끗하게, 기능은 최대한 보존하도록
초기 구인두암에서는 수술 또는 방사선치료가 모두 가능한 경우가 있다. 수술은 암을 직접 제거하고 정확한 병리 결과를 얻을 수 있다는 장점이 있다. 최근에는 입을 통해 접근하는 경구강 수술, 경구강 레이저수술, 경구강 로봇수술 등이 발전하면서 외부 절개를 줄이고 기능을 보존하는 치료가 가능해졌다.
구인두는 삼킴과 발음에 중요한 부위이므로, 환자에 따라서는 수술 없이 암 부위를 치료할 수 있는 방사선치료가 더 적합할 수 있다. 진행된 구인두암에서는 방사선치료와 항암치료를 함께 시행하는 동시 항암방사선치료가 표준치료로 사용된다. 수술 후 병리 결과에서 재발 위험이 높다고 판단되는 경우에도 보조 방사선치료 또는 항암방사선치료가 필요할 수 있다. 치료 방법을 선택할 때는 어떤 치료가 암을 가장 잘 조절할 수 있는지, 치료 후 삼킴과 발음은 어떻게 될지, 구강 건조나 미각 변화, 영양 문제, 치아와 턱뼈 합병증은 어느 정도 예상되는지 등을 종합적으로 고려해야 한다. 따라서 구인두암 치료에는 이비인후과, 방사선종양학과, 종양내과, 영상의학과, 병리과, 치과, 재활의학과, 영양팀 등 여러 분야의 협력이 필요하다.
선행항암치료와 경구강 로봇수술 결합한 치료 전략
암이 크거나 주변 조직으로 퍼져 있어 바로 수술하기 어렵거나, 수술 범위가 너무 커질 것으로 예상되는 경우에는 수술이나 방사선치료 전에 항암치료를 먼저 시행하기도 한다. 이러한 선행항암치료로 종양이 줄어들면 수술 범위를 줄일 수 있고, 일부 환자에서는 후두, 혀, 인두 같은 중요한 장기를 보존할 가능성이 높아진다. 또한 선행항암치료에 암이 얼마나 잘 반응하는지 보면서 이후 치료 전략을 세우는 데 도움을 받을 수 있다.
연세암병원 두경부암센터는 구인두암 환자에서 선행항암치료와 경구강 로봇수술을 결합한 치료 전략을 연구하고 시행해왔다. 먼저 항암치료로 암의 크기와 범위를 줄인 뒤, 입을 통해 봇수술로 암을 절제하고, 수술 후 최종 병리 결과에 따라 추가 방사선치료나 항암방사선치료의 필요성을 결정하는 방식이다. 일률적으로 강한 치료를 적용하기보다 개별 환자에게 가장 적합한 치료 전략을 선택하는 것이다.
PD-L1 많이 발현될수록 면역항암치료 효과 높아
최근에는 면역항암치료가 주요 치료 전략 중 하나로 사용되고 있다. 일반적인 항암치료는 빠르게 자라는 암세포를 직접 공격하는 반면, 면역항암치료는 우리 몸의 면역체계가 암세포를 더 잘 알아보고 공격할 수 있도록 돕는 방식이다. 두경부암에서 면역항암치료는 주로 재발했거나 다른 장기로 전이된 경우에 사용된다. 특히 암 조직에서 PD-L1이라는 면역 관련 단백질이 많이 발현되면 면역항암치료의 효과가 더 좋을 수 있다. 최근에는 수술 전 치료나 방사선치료와의 병합치료로 면역항암제를 사용하는 연구도 진행 중이다.
그러나 면역항암치료가 모든 환자에게 효과 있는 것은 아니며, 면역체계가 과도하게 활성화되면서 피부, 장, 폐, 간, 갑상선 등 여러 장기에 염증성 부작용이 생길 수 있다. 따라서 면역항암치료는 환자의 암 상태, PD-L1 발현, 전신 상태, 이전 치료력, 부작용 위험을 종합적으로 고려해 결정한다.
로봇수술로 정밀성 높이고 흉터 줄인다
구인두암 치료에서 로봇수술은 중요한 발전 중 하나다. 경구강로봇수술은 피부를 절개하지 않고 입을 통해 로봇 기구를 넣어 암을 절제하는 방법이다. 깊고 좁은 부위를 3차원의 확대된 시야로 보면서 섬세한 수술이 가능하므로 외부 절개를 줄이고, 기능 보존을 기대할 수 있다. 목 림프절 전이가 동반되는 경우에는 림프절 수술이 필요할 수 있는데, 기존의 경부절제술은 목 앞쪽이나 옆쪽에 절개를 넣어 림프절을 제거한다.
그러나 연세암병원 두경부암센터 이비인후과에서는 귀 뒤쪽의 잘 보이지 않는 부위를 통해 로봇으로 경부 림프절을 절제하는 후이개 접근 로봇 경부절제술을 시행해왔다. 이 수술은 암 치료의 원칙을 지키면서도 눈에 띄는 목 흉터를 줄일 수 있으며, 경부절제술 후 발생 가능한 기능 장애를 최소화할 수 있다. 그러나 로봇수술이 모든 환자에게 가능한 것은 아니다. 암의 크기와 위치, 림프절 전이 범위, 주변 혈관 및 신경과의 관계, 이전 수술이나 방사선치료 여부, 환자의 전신 상태를 종합적으로 고려해야 한다. 가장 중요한 기준은 언제나 안전하고 정확한 암 치료다.
치료 후 관리도 치료의 일부다
구인두암 치료 후에는 정기적인 추적 관찰이 중요하다. 재발 여부를 확인하고, 삼킴 기능과 영양 상태, 구강 건강, 통증, 목의 부종과 섬유화, 말하기와 호흡 문제를 함께 관리해야 한다. 삼킴 장애가 있는 경우에는 연하 평가와 재활치료가 필요할 수 있다. 방사선 치료 후에는 침 분비가 줄고 충치나 잇몸 문제가 생기기 쉬우므로 구강 위생, 불소 치료, 정기검진 등 치과 관리가 필요하다. 영양 상태가 나쁘면 회복이 늦어질 수 있어 영양 상담도 도움이 된다. 금연과 절주도 중요하다. 흡연은 치료 반응을 떨어뜨리고, 재발과 2차암의 발생 위험을 높일 수 있다. 암 진단 후라도 금연과 절주는 분명한 의미가 있다. 지금부터라도 줄일 수 있는 위험을 최대한 줄여야 한다.
Dr. 고윤우의 CHOICE
☞ 금연, 절주, HPV 백신
구인두암을 완전히 예방하는 방법은 없지만 위험을 줄일 수는 있다. 담배를 피우지 말고, 과도한 음주를 피하며, HPV 백신 접종을 고려하는 것이다. HPV 관련 구인두암은 남성에서 상대적으로 많이 발생하므로 HPV 백신 접종은 남녀 모두에게 의미가 있다.
고윤우 교수
이비인후과
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월간 <세브란스병원> 2026년 8월호